Primum non nocere: ten eerste, niet schaden

Primum non nocere (ten eerste, niet schaden) is een van de bekendste en tevens oudste adagia in de geneeskunde. Het is de korte versie van een langer adagium uit het geschrift (jawel) Epidemieën, dat is toegeschreven aan Hippocrates. Het adagium luidt voluit: ‘Doe ten aanzien van ziekte twee dingen: helpen, of (in ieder geval) niet schaden.’

,,De huidige geneeskunde helpt in veel gevallen, maar veroorzaakt ook steeds directe en indirecte schade.”

,,De huidige geneeskunde helpt in veel gevallen, maar veroorzaakt ook steeds directe en indirecte schade.” Foto: ANP

Dit adagium is in de hedendaagse geneeskunde nog onverminderd van kracht. Maar wanneer helpen we en wanneer veroorzaken we schade, als de enige keuze de beste van de slechtsten is? Primum non nocere en de zorgvuldige afweging van vrijheid en veiligheid, zelfbeschikking en beschermwaardigheid die daarbij hoort, is vandaag actueler dan ooit.

De huidige geneeskunde helpt in veel gevallen, maar veroorzaakt ook steeds directe en indirecte schade. We kennen dit in termen als ‘bijwerking’ of ‘complicatie’. Mocht de complicatie veroorzaakt zijn door evident ondeskundig handelen dan spreken we van een incident of een calamiteit. Bijwerkingen en complicaties worden door de buitenwereld nogal eens beschouwd als vermijdbaar en verwijtbaar. Dit is bij echte bijwerkingen en complicaties niet het geval. Bijwerkingen en complicaties zijn meestal bekende, en in een bepaald percentage van de behandelde populatie verwachte, uitkomsten van de behandeling. Ze zijn meestal een direct gevolg van de werkzaamheid van de ingezette behandeling.

Wanneer je een hartinfarct hebt gehad zul je mogelijk bloedverdunners moeten gebruiken, deze bloedverdunners maken je bloed dunner opdat de bloedvaten rondom het hart minder snel zullen verstoppen. Maar als je bloed dunner is brengt dat ook risico’s met zich mee. Mocht je namelijk op enig moment heel hard op je hoofd vallen dan loop je een aanzienlijk groter risico op een (mogelijk fatale) hersenbloeding dan wanneer je bloed niet dun is. Is de bloedverdunner dan helpen of schaden?

Kwaliteit van leven wordt in hoge mate bepaald door het hebben van betekenisvolle contacten en in het in verbinding zijn met en het liefst een rol te hebben in je directe omgeving en in de samenleving

Belangrijk in deze vraag is hoe het risico op een nieuw hartinfarct zich verhoudt tot het risico op een flinke valpartij. Bij een jong en gezond iemand zal dat laatste risico wel beperkt zijn, maar u kunt zich voorstellen dat wanneer iemand ouder en slecht ter been is het risico op een valpartij met flink hoofdtrauma snel toeneemt. En wat is dan niet schaden? Is dat bloed verdunnen om een mogelijk nieuw hartinfarct te voorkomen of het bloed niet verdunnen om het risico op een fatale valpartij te voorkomen? Niet schaden betekent eigenlijk: voor de patiënt de beste keuze maken. Om het over ‘helpen’ al helemaal maar niet meer te hebben.

Wanneer de patiënt wilsbekwaam is kan deze zelf keuzes maken met betrekking tot het al dan niet inzetten van behandeling. Op die manier kan de patiënt (vaak samen met zijn arts) komen tot een weloverwogen, zorgvuldig gewogen keuze met betrekking tot zijn behandeling. Kies ik het risico van de behandeling of kies ik het risico van de ziekte? Veel lastiger is dit wanneer iemand op dit punt wilsonbekwaam is. De familie en de dokter samen zullen dan een keuze moeten maken namens en voor de patiënt. Veelal een keuze uit twee kwaden, in ieder handelen zit immers een risico op schade. Zie daar een belangrijk dilemma in de Nederlandse gezondheidszorg en zeker nu in coronatijd. Hoe verhoudt zich het recht op beschermwaardigheid van de burger ten opzichte van het recht op zelfbeschikking? Voor de Nederlandse burger in het algemeen, maar voor de psychisch en verstandelijk kwetsbaren in het bijzonder?

Menselijke waardigheid

Kan men zich wel mens voelen wanneer de keuzes die je maakt in het leven genegeerd zouden worden? Als er keuzes voor je worden gemaakt voor je ‘eigen bestwil’? Bescherming van de menselijke waardigheid is het belangrijkste doel van zorg en behandeling. Het probleem is echter dat er verschillende visies zijn met betrekking tot hetgeen menselijke waardigheid is. Er is een belangrijke stroming waarin bepleit wordt dat menselijke waardigheid vooral bepaald wordt door zelfbeschikking, het kunnen maken van eigen keuzes is een groot goed. Daartegenover staat een stroming die vindt dat menselijke waardigheid vooral een grondslag geeft mensen te beschermen op punten waar zij de grenzen van onwaardigheid overgaan, ofwel waardigheid verbeterd kan worden. Daar kan ook bijvoorbeeld de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen een middel toe zijn. De vraag is dan natuurlijk, wie bepaalt wat waardig is? Welke geldende normen zijn hiervoor?

In de huidige coronacrisis heeft de Nederlandse overheid gekozen voor een ‘intelligente lockdown’ om een zorginfarct te voorkomen en de ouderen en kwetsbaren in de samenleving te beschermen. Onderdeel hiervan is een bezoekverbod voor instellingen voor gehandicapten en verpleeg- en verzorgingshuizen. De verontwaardiging over het bezoekverbod ontstaat in de eerste plaats vanuit het verschil in visie wat in dit geval ‘niet schaden’ is. Is niet schaden het verkleinen van het risico op besmetting met corona? Of is niet schaden het voorkomen van sociaal isolement en het behouden van kwaliteit van leven in de laatste levensfase door het hebben van contact met de meest betekenisvolle ander?

Ingewikkelde dillema’s

Binnen onze instellingen levert het bezoekverbod ingewikkelde dilemma’s en dramatische beelden op. Ouders van jonge kinderen die normaal gesproken ieder weekend naar huis gaan en dit nu niet meer mogen: óf helemaal in de instelling, óf helemaal thuis. Kinderen van kwetsbare cliënten die niet meer bij hun moeder kunnen komen ook nu zij weer ziek is. Weten dat je niet bij je ouders kunt op het moment dat zij jou, maar jij ook waarschijnlijk hen, het hardst nodig hebt om de laatste levensfase tot een mooie levensfase te maken. Te komen tot een goed afscheid van elkaar en van het leven, een leven dat zeker eindig is. Wat het nog moeilijker maakt is dat we zien dat wanneer er maatwerkafspraken gemaakt worden, omdat bepaalde situaties zo ver af zijn van de menselijke maat, dit onherroepelijk leidt tot ingewikkelde discussies met andere verwanten, maar ook met betrokkenen zelf die door de ontstane ruimte het gevoel hebben dat er meer mogelijk moet zijn.

Deze discussies worden niet gevoerd met de bestuurder of de directeur, maar met de verpleegkundige, verzorgende of begeleider. Deze medewerkers hebben al genoeg moeite om de bezoekregeling uit te voeren. Zij weten hoe gehecht oma was aan de bezoekjes van de kleinkinderen en weten hoe zeer hun licht verstandelijk beperkte cliënt zijn vader mist. Een harde lijn geeft duidelijkheid aan allen, beschermt allen en dat is heel goed, maar laat door de omstandigheden weinig ruimte voor maatwerk. Wat is dan schaden?

Geen zelfbeschikking

Het bezoekverbod schuurt ook met de zelfbeschikking: het besluit wordt genomen door iemand anders voor iedere kwetsbare in Nederland. Aan de andere kant is het een goed besluit inzake de medische beschermwaardigheid van de cliënt en van de anderen. Het risico op een uitbraak en dus het risico op ziekte van het individu wordt door de maatregel verkleind. Maar in hoeverre is het beperken van het risico besmet te raken met het virus een keuze die deze cliënten zelf zo gemaakt zouden hebben? Ik ben daar niet van overtuigd. Ik had hier heel graag meer de kwetsbare zelf aan het woord gezien waar mogelijk. De cliënten die hier hun eigen mening over kunnen laten horen geven veelal aan dat zij ervoor gekozen zouden hebben wel in contact te blijven met hun kinderen. Dit vanuit de wetenschap dat zij geen oneindig leven meer hebben, zij hun leven vaak als voltooid ervaren en de dood als vanzelfsprekend een plaats in hun leven heeft. Zij schrikken niet meer van een confrontatie met sterfelijkheid. Die is immers aan de orde van hun dag.

We weten door onderzoek (Machteld Huber, Joris Slaets, Blue Zones) dat kwaliteit van leven in hoge mate wordt bepaald door het hebben van betekenisvolle contacten en in het in verbinding zijn met en het liefst een rol te hebben in je directe omgeving en in de samenleving. Het gebrek aan sociaal contact, huidhonger en de pijn en het verdriet dat dit met zich meebrengt leidt op zich weer tot een lijden. Is dat lijden groter dan het lijden aan corona en een dood die weken tot maanden eerder intreedt dan dat deze anders had gedaan? Welke schade is het grootst? Het is erg ingewikkeld dit te bepalen voor een dergelijke grote groep mensen, er wordt hoe dan ook een deel van de mensen onrecht aan gedaan.

Wat je ook kiest. Want je kiest voor een ander en de ander zou mogelijk anders gekozen hebben voor zichzelf.Overlijden aan een longontsteking kan voor veel oudere kwetsbare mensen die een lange lijdensweg hebben ook een uitkomst zijn. In de Volkskrant van 14 september 2018 zegt arts en klinisch farmacoloog Anton Loonen dat ‘wanneer infecties weer een kans krijgen, het lijden zal verminderen’. Hij stelt dat door ingrijpen van de geneeskunde in het voorkomen van infectieziekten, de geneeskunde het lijden van de mensheid eigenlijk heeft vergroot. Het sterfbed is door ingrijpen van de geneeskunde, die gericht is op het uitstellen van overlijden aan ziekte, verandert van sterven in enkele dagen of weken naar een lange lijdensweg. Zou de geneeskunde zijn bakens niet eens moeten verzetten en zich richten op het verlichten van lijden in plaats van uitstellen van het overlijden, vraagt hij zich af?

Longontsteking werd friend of the aged (William Osler, grondlegger van de moderne geneeskunde) genoemd, vanwege het relatief milde en vaak korte sterfbed dat de ziekte met zich meebracht in vergelijking met andere ziekten die veel voorkomen in het verpleeghuis

Dit vind ik een te belangrijk inzicht om niet te delen en u eens een weekend over na te laten denken. Ook bij deze infectieziekte-uitbraak zien we dat vooral de zeer kwetsbaren overlijden aan de ziekte. In Nederland is kanker doodsoorzaak nummer één en lijden veel mensen aan dementie. Dementie is hard op weg een volksziekte te worden. Jarenlang sta ik als dokter aan het einde van de lijdensweg die kanker, hartfalen of dementie heet, en het zijn langdurende verwoestende ziekten om aan te overlijden. In mijn opleiding tot specialist ouderengeneeskunde werd longontsteking friend of the aged (William Osler, grondlegger van de moderne geneeskunde) genoemd, vanwege het relatief milde en vaak korte sterfbed dat de ziekte met zich meebracht in vergelijking met andere ziekten die veel voorkomen in het verpleeghuis. Zou het in dat perspectief niet goed zijn infectieziekten te beschouwen als mogelijke kans het lijden te beperken? Er bestaat geen afstellen van de dood, maar alleen een beperkte mogelijkheid tot uitstel van de dood.

Ik gun iedereen zo min mogelijk lijden, ik heb er te veel van gezien. Is het echt geen tijd de geneeskunde op te roepen zich niet primair te richten op het bestrijden van ziekten en het uitstellen van de onvermijdelijke dood, maar op verlichten van het lijden in de samenleving? Ik weet: het is voor velen een grote stap in het denken zeker in deze tijd, maar ik daag u uit er eens voorzichtig over na te denken.

Primum non nocere.

U kunt ons helpen de journalistieke onafhankelijkheid in Fryslân te waarborgen. Klik hier om een bijdrage te leveren.

Op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen over het coronavirus? Meld u aan voor onze dagelijkse nieuwsbrief

Nieuws

menu